formulir pendaftaran jadi atlit PERSEROSI

PENGURUS

  PERSATUAN OLAHRAGA SEPATU RODA SELURUH INDONESIA

ROKAN HULU

(PENGKAB PORSEROSI ROHUL)

Sekretariat : Jl. Tuanku Tambusai No.    Pasir Pengaraian Rohul

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP                                       :

TEMPAT TANGGAL LAHIR                      :

ALAMAT                                                       :

JENIS KELAMIN                                         :

AGAMA                                                         :

ASAL SEKOLAH                                         :

NOMOR Hp                                                   :

NAMA ORANG TUA                                   :

PEKERJAAN ORANG TUA                                    :

ALAMAT ORANG TUA                              :

NOMOR Hp                                                   :

	PAS PHOTO 4 X 6

 

Pasir Pengraian,     Mei 2017 CALON ATLIT ……………………………..